Алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения неосложненных нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника у детей

АННОТАЦИЯ

Результат лечения неосложненных нестабильных повреждений грудного и поясничного отдела позвоночника у детей зависит от современных и последовательных диагностических мероприятий и дифференцированной тактики оперативного вмешательства. Предложен алгоритм диагностики и хирургического лечения больных с данной патологией. Подробно изложена последовательность клинико-лучевых диагностических мероприятий при различных типах костных повреждений, дифференцированная тактика и методы лечения травматических нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника. Установлены показания и оптимальные сроки хирургического лечения от момента травмы. Описан характер и объем операций в зависимости от особенностей костных повреждений, заключающийся в репозиции и стабильной фиксации поврежденного сегмента позвоночника.

Технология предназначена для травматологов-ортопедов и нейрохирургов.
Масштаб использования: специализированные ортопедо-травматологические и нейрохирургические отделения учреждений здравоохранения.

Авторы: заместитель директора по научной работе ФГУ “НИДОИ им. Г.И.Турнера Росздрава”, доцент кафедры детской травматологии и ортопедии ГОУ ДПО “СПбМАПО Росздрава” к.м.н. Виссарионов С.В., руководитель отдела внелегочного туберкулеза у детей ФГУ “СПбНИИ фтизиопульмонологии Росздрава” д.м.н., профессор Мушкин А.Ю., д.м.н., профессор Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии Ульрих Э.В., врач-ординатор ФГУ “НИДОИ им. Г.И.Турнера Росздрава” Белянчиков С.М.
Под редакцией директора ФГУ “НИДОИ им. Г.И.Турнера Росздрава” д.м.н., профессора Баиндурашвили А.Г.

Рецензенты:
Заместитель начальника кафедры травматологии Военно-медицинской академии им.С.М.Кирова д.м.н., профессор Дулаев А.К.
Ведущий научный сотрудник ФГУ “НИИТО им.Р.Р.Вредена” д.м.н. Михайлов С.А.

ВВЕДЕНИЕ

В последнее время в связи с ростом транспортного и бытового травматизма неизбежно увеличивается количество пациентов с повреждениями позвоночника. По данным статистических отчетов детских стационаров г.Санкт-Петербурга за 2000-2004 гг., переломы позвоночника составляют 5-7% среди общего числа травм опорно-двигательной системы, при этом ежегодно от 25 до 30 детей с подобными повреждениями нуждаются в хирургическом лечении.
Постановка вопроса и принятие решения об оперативном вмешательстве на поврежденном позвоночнике у ребенка при отсутствии признаков неврологического дефицита является сложной задачей. Во-первых, существует устоявшееся мнение о высоких репаративных способностях детского скелета. Во-вторых, хирургическое лечение травм позвоночника у детей требует изменения традиционного стереотипа врача о возможностях консервативного ведения пациентов с тяжелыми повреждениями. В-третьих, в Российской Федерации отсутствуют организационные структуры (отделения, бригады), предназначенные для оказания экстренной вертебрологической помощи детям.
Переход от консервативных к ранним хирургическим методам лечения тяжелых и сочетанных травм позвоночника у взрослых привел к значительному снижению инвалидности и уменьшению отрицательных последствий при подобных повреждениях [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Этому в значительной мере способствовали разработка тактических классификаций повреждений позвоночника (F.Denis'a, AO/ASIF, Load-Shearing Classification) и современных имплантационных спинальных технологий.
Решение вопроса о хирургическом лечении детей с механической и угрожающей неврологической нестабильностью позвоночника до настоящего времени вызывает неоднозначные суждения.
К группе неосложненных нестабильных повреждений относятся:

а) компрессионные переломы со снижением высоты переднего отдела тела позвонка более чем на 50%;
б) взрывные переломы тел позвонков без клиники миелопатии;
в) повреждения по типу "ремней безопасности" (seat-belt) с повреждением связок и дискового аппарата.

Неосложненные механически нестабильные повреждения позвоночника характеризуются деформацией поврежденного отдела позвоночника и патологическими движениями в зоне поражения. При их неправильной тактике ведения могут возникать:

1. вторичные повреждения спинного мозга и его элементов,
2. прогрессирующая посттравматическая кифотическая деформация позвоночника,
3. стойкий болевой синдром,
4. нарушение консолидации перелома.

Знание травматолога о неудовлетворительных отдаленных результатах консервативного ведения пациентов с тяжелыми повреждениями позвоночника должно заставлять его предпринимать активные действия в поисках более обоснованных хирургических методов лечения.
Отсутствие единой концепции в введении больных с неосложненной нестабильной травмой привело к необходимости систематизации принципов и последовательности диагностических мероприятий, а также тактики хирургического лечения пациентов детского возраста с повреждениями позвоночника, сопровождающихся биомеханическими нарушениями травмированного позвоночно-двигательного сегмента и позвоночника в целом. С этой целью нами разработан алгоритм диагностики и дифференцированной тактики лечения больных с неосложненнными нестабильными травмами позвоночника в зависимости от вида выявленных повреждений и сроков с момента травмы.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Метод применяется при:

компрессионных переломах тел позвонков со снижением высоты передней колонны более чем на 50% от исходной величины;
взрывных переломах тел позвонков без клиники миелопатии;
повреждениях по типу "ремней безопасности" (seat-belt).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

1.    Противопоказания к диагностике типа повреждений отсутствуют.
2.    Противопоказания к оперативному лечению
Абсолютные:
-    тяжелые сопутствующие врожденные или приобретенные заболевания, являющиеся противопоказанием для любых типов хирургических вмешательств, за исключением операций, проводимых по жизненным показаниям.
Относительные:
-    общее тяжелое состояние пациента (шок, кровотечение, повреждение внутренних органов) не позволяющее провести операцию в первые часы или сутки от момента травмы.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА
1.    Имплантаты для стабилизации позвоночника с хирургическими инструментами для их установки производства фирмы Medtronic Sofamor Danek, Inc, США (регист. удостовер. МЗ РФ № 2003/694).
2.    Фиксатор позвоночника внутренний транспедикулярный, производства НП ООО “Медбиотех”, Республика Беларусь (регистр. удостовер. ФС № 2005/1847)

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ

Постановка диагноза неосложненных нестабильных повреждений позвоночника у детей основана на совокупности клинических данных и результатов лучевых исследований.
Клиническая диагностика
При клиническом осмотре обращают внимание на локальную деформацию повре жденного сегмента позвоночника, самостоятельную или провоцируемую в этой зоне.

Лучевая диагностика типа повреждений
Рентгенологическая диагностика
Базовым методом диагностики переломов позвоночника является рентгенограмма поврежденного отдела в двух проекциях (прямая и боковая).
Величина компрессии (К) тела позвонка определяется отношением высоты его переднего отдела (h) к высоте его заднего отдела (H). К=h/H*100%.

Рис. 1. Определение величины компрессии тела позвонка

Рис. 1. Определение величины компрессии тела позвонка

Рис. 1. Определение величины компрессии тела позвонка

Признаком взрывных переломов, выявляемых при обзорной рентгенографии, является на прямой рентгенограмме - увеличение интерпедикулярного расстояния (рис. 2А), на боковой – увеличение переднезаднего размера тела позвонка (рис. 2Б) и локальная кифотическая деформация в зоне перелома.

Рис. 2. Рентгенологические признаки взрывного перелома тела позвонка

Рис. 2. Рентгенологические признаки взрывного перелома тела позвонка

Рис. 2. Рентгенологические признаки взрывного перелома тела позвонка

Признаками seat-belt повреждения является увеличение расстояния между соседними остистыми отростками на прямой и боковой рентгенограмме (рис. 3А) и локальный Glossary Link

кифоз (рис. 3Б).

Рис. 3. Рентгенологические признаки seat-belt повреждения

Данные компьютерной томографии используются для уточнения характера костных повреждений тела позвонка, а также оценки состояния костных структур задней колонны.
Признаками взрывного перелома являются:

наличие повреждения средней колонны (рис. 4А)
наличие фрагментов тела позвонка в позвоночном канале (рис. 4Б)
сужение переднезаднего размера позвоночного канала (рис. 4В)

Перечисленные признаки могут встречаться как по отдельности, так и вместе. Выполнение компьютерной томографии наиболее целесообразно при взрывных и компрессионных переломах позвонков.

Рис. 4. КТ признаки взрывного перелома тела позвонка
Рис. 4. КТ признаки взрывного перелома тела позвонка

Рис. 4. КТ признаки взрывного перелома тела позвонка

Магнитно-резонансная томография используется для определения целостности задней продольной связки, состояния спинного мозга и дискового аппарата, а так же степени стеноза позвоночного канала в зоне повреждения (рис. 5).

Рис. 5. МРТ признаки взрывного перелома тела позвонка

Рис. 5. МРТ признаки взрывного перелома тела позвонка

Рис. 5. МРТ признаки взрывного перелома тела позвонка

При seat-belt переломах магнитно-резонансная томография является наиболее оптимальным дополнительным методом диагностики. Она позволяет уточнить состояние дискового аппарата, оценить выраженность деформации позвоночного канала и характер повреждения заднего связочно-мышечного комплекса (рис.6).

Рис. 6. Усиление сигнала задней опорной колонны в зоне seat-belt повреждения при МРТ
Рис. 6. Усиление сигнала задней опорной колонны в зоне seat-belt повреждения при МРТ

Рис. 6. Усиление сигнала задней опорной колонны в зоне seat-belt повреждения при МРТ

Хирургическое лечение

Коррекция деформированного участка позвоночника и стабилизация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента является основной целью операции при тяжелых переломах позвоночника. Консервативные методы ведения больных с подобными травмами позвоночника, которые используются при лечении пациентов с компрессионными переломами тел позвонков, не дают желаемого результата.
В ходе оперативного лечения решаются следующие задачи:

1. репозиция (редукция) тела поврежденного позвонка в остром периоде;
2. реконструкция передней и средней колонн травмированного позвонка или позвонков при застарелых переломах;
3. восстановление физиологических профилей (фронтального и сагиттального) поврежденного сегмента позвоночника;
4. восстановление нормальной анатомии позвоночного канала на уровне перелома;
5. стабилизация травмированного позвоночно-двигательного сегмента.

Результатом хирургического лечения является консолидация перелома позвонка в анатомически выгодной позиции позвоночника.
Основные принципы хирургического лечения:

Репозиция (редукция) тела поврежденного позвонка достигается в ходе операции за счет установки опорных элементов конструкции на интактные позвонки и приложения корригирующих усилий на базовые элементы имплантата.
Восстановление физиологических изгибов и воссоздание анатомии позвоночного канала в зоне перелома осуществляется моделированием стержней конструкции в соответствии с физиологическими профилями позвоночника в поврежденном отделе.
Стабилизация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента и консолидация перелома тела позвонка достигается жесткой фиксацией опорных элементов металлоконструкции.

Вид повреждения и сроки от момента травмы определяют характер и объем хирургического вмешательства.
При ранних сроках от момента травмы (от нескольких часов до 7-10 дней) при взрывных переломах и компрессионных переломах тел позвонков выполняются реконструктивно-стабилизирующие и корригирующие операции только на уровне поврежденного позвоночно-двигательного сегмента из дорсального доступа. При повреждении грудных позвонков используются многоопорные крючковые конструкции, при переломе поясничных - транспедикулярные. При травме позвонков в зоне грудопоясничного перехода применяются комбинированные конструкции с нижними транспедикулярными и верхними крючковыми опорами.
В грудном отделе выполняют многоопорную крючковую фиксацию, устанавливая по 4 опорных элемента с каждой стороны, относительно травмированного позвоночно-двигательного сегмента. Опорные элементы конструкции располагаются в виде двух захватов: верхнего (поперечно-педикулярного) и нижнего (ориентируя крючки инфраламинарно и супраламинарно). При переломе тела одного позвонка в поясничном отделе осуществляется транспедикулярная фиксация в пределах двух смежных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС). При переломах двух и более смежных позвонков выполняется протяженная фиксация с установлением опорных элементов на неповрежденные позвонки. При многоуровневых повреждениях (травма двух и более позвонков, находящихся друг от друга на расстоянии минимум двух ПДС), используется раздельная фиксация каждой зоны. Проведение непрямого репозиционного инструментального маневра, как правило, позволяет одномоментно восстановить высоту тела поврежденного позвонка. Репозиция тела поврежденного позвонка осуществляется за счет редукции при напряжении металлоконструкции и лигаментотаксиса задней продольной связки.
При seat-belt повреждениях на ранних сроках от момента травмы всем пациентам выполняется задняя репозиция и фиксация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента с частичной резекцией дугоотростчатых суставов для лучшей адаптации задних костных структур во время редукции.
У пациентов с застарелыми взрывными переломами, при сроках более двух месяцев от момента травмы, реконструкция, репозиция и стабилизация позвоночника в большинстве случаев оказалась возможна только при выполнении одномоментной двухэтапной операцией. Такой объем хирургического вмешательства связан с выраженной ригидной деформацией позвоночника и невозможностью воссоздания нормальной анатомии позвоночного канала и сагиттального профиля позвоночника только из заднего доступа. Первым этапом, из переднебокового доступа осуществляется дискэпифизэктомия, удаление клина Урбана и передний Glossary Link

спондилодез. Вторым этапом, из дорсального доступа устанавливается металлоконструкция со стабилизацией поврежденного позвоночно-двигательного сегмента.
При застарелых seat-belt повреждениях хирургическое лечение осуществляется в два этапа:
1. из переднебокового доступа - дискэпифизэктомия, реконструкция передней и средней колонн позвоночника и корпородез;
2. из заднего доступа - постановка корригирующей и фиксирующей конструкции.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Усовершенствованная медицинская технология явилась результатом многолетнего опыта оказания неотложной хирургической помощи 66 пациентам в возрасте от 3 до 17 лет с тяжелой травмой позвоночника, не сопровождавшейся неврологическими нарушениями.
Хирургическое лечение на ранних сроках от момента травмы только из дорсального доступа позволило купировать болевой синдром на 2-3 сутки после операции, восстановить высоту тела позвонка, воссоздать нормальную анатомию позвоночного канала и восстановить физиологический фронтальный и сагиттальный профили в поврежденном сегменте позвоночника в 92% наблюдений. При застарелых повреждениях была осуществлена реконструкция и стабилизация поврежденного участка позвоночника одномоментно двухэтапной операцией у 85% пациентов. Во всех наблюдениях была достигнута жесткая фиксация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента. После операции пациенты могли выполнять обычные нагрузки через 1,5 – 2 месяца.
Оперативное лечение проведенное на ранних сроках от момента травмы позволило уменьшить сроки госпитализации до 14-18 дней, сократить период реабилитационного, восстановительного лечения и снизить материальные затраты на лечение пациентов с тяжелой травмой позвоночника. На снимках представлены результаты хирургического лечения пациентов с нестабильными неосложненными повреждениями позвоночника.

Рис. 7. Пациентка К. 16 лет. Компрессионный перелом ThV, ThVI
А – Glossary Link

миелография до операции; Б, В - после задней инструментальной непрямой репозиции и крючковой фиксации.

Рис. 7. Пациентка К. 16 лет. Компрессионный перелом ThV, ThVI

Рис. 7. Пациентка К. 16 лет. Компрессионный перелом ThV, ThVI

Рис. 8. Пациентка В. 16 лет. Seat-belt повреждение LIII.
А, Б – до операции; В, Г - после задней непрямой репозиции и транспедикулярной фиксации.

Рис. 8. Пациентка В. 16 лет. Seat-belt повреждение LIII.

Рис. 9. Пациентка Н. 16 лет. Взрывной перелом LI.
А, Б – до операции; В, Г - после задней непрямой репозиции и транспедикулярной фиксации.

Рис. 9. Пациентка Н. 16 лет. Взрывной перелом LI.

Рис. 10. Пациентка М. 15 лет. Застарелый взрывной перелом LI (через 2 месяца от момента травмы).
А, Б – до операции; В, Г - после дискэпифизэктомии, корпородеза и задней транспедикулярной фиксации.
Рис. 10. Пациентка М. 15 лет. Застарелый взрывной перелом LI (через 2 месяца от момента травмы).

***
Хирургическое лечение пациентов с неосложненной травмой позвоночника должно проводиться по неотложным показаниям в первые сутки от момента травмы. При наличии у больного шокового состояния операция должна проводиться в ближайшее время после стабилизации состояния пациента. Имеющаяся сочетанная травма, угрожающая жизни ребенка, не позволяет выполнить хирургическое вмешательство сразу при поступлении. В таком случае операция осуществляется в плановом порядке, но не позднее 10-14 дней от момента травмы. При соблюдении такой тактики желаемый эффект может быть достигнут при проведении операции только из дорсального доступа.
При позднем поступлении, на фоне уже развившихся клинических и лучевых признаков нестабильности позвоночника, операция должна выполняться как на передней, так и на задней колоннах позвоночника.

Список использованной литературы

1.    Гайдар Б.В., Дулаев А.К., Орлов В.П., Надулич К.А., Теремшонок А.В. Хирургическое лечение пациентов с повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализаций // Новосибирск, Хирургия позвоночника №3, 2004, с. 40-45.
2.    Макаревич С.В. Варианты внутренней транспедикулярной фиксации грудного и поясничного отделов позвоночника // Материалы конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием. - Ярославль, 1999. - с. 229-230.
3.    Рерих В.В., Рамих Э.А., Стрыгин А.В., Паутов И.Ю. Диагностика и результаты хирургического лечения компрессионных проникающих переломов тел грудных и поясничных позвонков // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга. Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции. - Новосибирск, 1996. - с. 47-48.
4.    Ульрих Э.В., Виссарионов С.В., Мушкин А.Ю. Неосложненные нестабильные повреждения позвоночника у детей // Новосибирск, Хирургия позвоночника №2, 2005, с. 8-12.
5.    Cotrel J.M., Cotrel H.B. Spinal Fusion. Science and Technigue. - N. Y.: Springer-Verlag, 1990. - p. 407.
6.    Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries // Spine. - 1983. - 8. - pp. 817-831.
7.    Edwards C.C. Thoracolumbar trauma: Posterior reduction and fixation with a modular spinal system // Semin. Spine Surg. - 1990. - V.2. - pp. 8-18.

вернуться...