gototopgototop

Алгоритм диагностики и хирургического лечения осложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника у детей

Алгоритм диагностики и хирургического лечения осложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника у детей

Аннотация

Представлены принципы диагностики, тактика и методы оперативного лечения травматических нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника, осложненных неврологическими нарушениями у детей. Подробно изложена последовательность клинико-лучевых диагностических мероприятий при различных типах костных повреждений. Установлены показания и оптимальные сроки хирургического лечения, которые определяются ранним оперативным лечением в первые часы от момента травмы. Описан характер и объем операции в зависимости от особенностей неврологического состояния, заключающийся в редукции и стабилизации поврежденного сегмента позвоночника с одновременным выполнением декомпрессии спинного мозга на этом же уровне.
Рекомендовано для применения в работе врачей травматологов, ортопедов и нейрохирургов.

Усовершенствованная технология составлена заместителем директора по научной работе ФГУ “НИДОИ им. Г.И.Турнера Росздрава” д.м.н., доцентом Виссарионовым С.В., руководителем отдела внелегочного туберкулеза, руководителем отделения костно-суставного туберкулеза у детей ФГУ “СПбНИИ фтизиопульмонологии Росздрава” д.м.н., профессором Мушкиным А.Ю. и Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии д.м.н., профессором Ульрихом Э.В.
Под редакцией директора ФГУ “НИДОИ им. Г.И.Турнера Росздрава” д.м.н., профессора Баиндурашвили А.Г.

 

ВВЕДЕНИЕ

В общей структуре травм позвоночника у взрослых вертебро-спинальные повреждения составляют от 2,2% до 20,6% [2, 8, 12]. При переломах позвоночника, осложненных неврологическими нарушениями, чаще всего повреждаются нижнегрудные и поясничные позвонки - 39,2% и 48,5% соответственно [4]. В США ежегодно около 4700 повреждений позвоночника сопровождаются параплегией [11], в Санкт-Петербурге среди взрослого населения получают позвоночно-спинномозговую травму 300-320 человек в год [3].
По данным детских стационаров Санкт-Петербурга, в среднем ежегодно механически нестабильная травма грудного и поясничного отделов позвоночника наблюдается у 25-30 детей, из них 4-5 пациентов имеют сочетание повреждения позвоночника и спинного мозга [7]. Критериями нестабильности переломов позвоночника по F.Denis  является патологическая подвижность, возникающая на уровне поврежденного сегмента в момент травмы или прогрессирующая деформация позвоночника в отдаленном периоде [10].
До настоящего времени нет единого мнения относительно тактики лечения таких больных в остром и отсроченном периодах травматической болезни спинного мозга. Данные литературы, касающиеся взрослых пациентов, свидетельствуют о необходимости комплексного нейроортопедического подхода к лечению осложненной травмы позвоночника в ближайшие часы и сутки от момента повреждения. Целью лечения больных с вертебро-спинальной травмой является ликвидация источников компрессии спинного мозга и его корешков, стеноза позвоночного канала; воссоздание нормальных взаимоотношений между позвоночником, спинным мозгом, оболочками и корешками; максимальное устранение деформации; оптимизация кровоснабжения спинного мозга; стабилизация поврежденного сегмента позвоночника.
Большинство специалистов считают наиболее оптимальным для ликвидации сдавления спинного мозга и его корешков доступ со стороны субстрата компрессии с минимальной травматизацией самого мозга. Именно поэтому они рекомендуют в остром периоде травмы проводить переднюю декомпрессию спинного мозга на уровне поврежденного сегмента, восстанавливать нормальную анатомию позвоночного канала, затем выполнять репозицию и стабилизацию поврежденного сегмента позвоночника и только после этого ревизовать Glossary Link спинной мозг [1, 5, 13]. В других работах считается целесообразным осуществлять декомпрессивно-стабилизирующие операции из заднего или заднебокового доступов [4, 9].    
Отсутствие единого мнения в ведении пациентов с вертебро-спинальной травмой привело к необходимости систематизации принципов и последовательности диагностических мероприятий, а также тактики хирургического лечения больных с повреждениями позвоночника, сопровождающихся биомеханическими нарушениями травмированного позвоночно-двигательного сегмента и позвоночника в целом и осложненных неврологическими нарушениями.
Учитывая вышеизложенное, предлагаем алгоритм диагностики и лечения повреждений позвоночника у детей, осложненных неврологическими нарушениями.
Последовательность диагностических мероприятий складывается
Основные:

1. Рентгенография позвоночника в 2-х стандартных проекциях.
2. Магнитно-резонансная томография поврежденного отдела позвоночника.

Дополнительные:

1. Рентгенография позвоночника в 2-х проекциях с восходящей миелографией
2. Компьютерная томография поврежденного отдела позвоночника с миелографией



Рис. 1 Алгоритм хирургического лечения осложненных переломов позвоночника

Рис. 1 Алгоритм хирургического лечения осложненных переломов позвоночника

Показания к применению метода:

1.    взрывные переломы тел позвонков;
2.    переломо-вывихи;
3.    сгибательно-дистракционные (seat-belt) повреждения, сопровождающиеся неврологическими нарушениями.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

1.    Противопоказания к диагностике неврологических нарушений и типа костных повреждений отсутствуют.
2.    Общие противопоказания к оперативному лечению
Абсолютные:
-    тяжелые сопутствующие врожденные или приобретенные заболевания, являющиеся противопоказанием для любых типов хирургических вмешательств.
Относительные:
-    общее тяжелое состояние пациента (шок, кровотечение, повреждение внутренних органов), не позволяющее провести операцию в ранние сроки от момента травмы.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА


1. лазикс (П № 014865/02-2003, 23.04.2003, Санофи-Авентис, Франция)
2. фуросемид (П № 012792/01-2001, 19.03.2001, Софарма АО, Болгария)
3. дицинон 
4. нимотоп (П № 013667/02 24.06.2005, Байер Хелскер АГ, Германия)
5. нейромультивит (П № 013734/01-2002, 14.02.2002, Ланнахер Хайльтмиттель, Австрия)
6. метилпреднизолон (П № 015942/01 15.10.2004, Варшавский фармацевтический завод Польфа АО, Польша)
7. омнимак (П № 015799/01 28.06.2004, Никомед, Норвегия)
8. допамин гидрохлорид (П № 015579/01 12.04.2004, Варшавский фармацевтический завод Польфа АО, Польша)
9. имплантаты для стабилизации позвоночника с хирургическими инструментами для их установки производства Medtronic Sofamor Danek, Inc, США (регист. удостовер. МЗ РФ № 2003/694)
10. фиксатор позвоночника внутренний транспедикулярный.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

ДИАГНОСТИКА
Постановка диагноза позвоночно-спинномозговой травмы у детей основана на совокупности клинических данных и результатах лучевых исследований.
Клиническая диагностика
При клиническом осмотре обращают внимание на локальную деформацию поврежденного сегмента позвоночника, самостоятельную или провоцируемую болезненность в этой зоне.
Выраженность неврологических нарушений (двигательных и чувствительных) оценивают по модифицированной для детского возраста шкале H. Frankel, согласно которой различают 5 типов спинальных расстройств, дополнительно выделяя тип ЕR [6]:

А – параплегия с полным отсутствием двигательных и чувствительных функций (клиника поперечного поражения спинного мозга),
В – параплегия с полным выпадением двигательных функций, но с сохранением чувствительности,
С – парапарез с выраженным нарушением двигательных функций,
Д – парапарез с незначительным ограничением двигательных функций,
ЕR – отсутствие двигательных нарушений при наличии радикулярного (болевого) синдрома.

Наличие у больного с травмой позвоночника неврологических расстройств может быть обусловлено повреждением самого спинного мозга, сосудистыми нарушениями и вертебро-спинальным конфликтом в зоне перелома. Такими причинами являются:

а) ушиб спинного мозга и его элементов,
б) анатомический разрыв спинного мозга и его элементов,
в) компрессия спинного мозга или его корешков фрагментами сломанного позвонка
г) стеноз межпозвонкового отверстия при выраженном снижении высоты поврежденного тела позвонка,
д) Glossary Link миелоишемия.

В остром периоде травмы ушиб, компрессия спинного мозга и его элементов встречаются при взрывных переломах и переломо-вывихах, в то время, как разрыв мозга характерен только для переломо-вывихов позвоночника. Неврологические нарушения при сгибательно-дистракционных (seat-belt) повреждениях являются, как правило, проявлением не механического повреждения спинного мозга, а ишемической тракционной миелопатии, при этом микроциркуляторные изменения в спинном мозге располагаются выше зоны перелома позвоночника.
Определение типа повреждений позвоночника основывается на классификации F.Denis [10]. Согласно ей выделяют:

1. Компрессионные переломы,
2. Взрывные переломы,
3. Сгибательно-дистракционные (seat-belt) повреждения,
4. Переломо-вывихи.

 

Лучевая диагностика

Начальным этапом диагностики переломов является рентгенограмма позвоночника в двух стандартных проекциях (прямая и боковая).
Для взрывного перелома характерно:
-    наличие повреждения передней и средней колонн позвонка
-    нарушение целостности передней стенки позвоночного канала и уменьшение его передне-заднего размера
-    наличие смещенных фрагментов сломанного тела позвонка в сторону позвоночного канала
Признаками взрывных переломов, выявляемых при обзорной рентгенографии, является увеличение интерпедикулярного расстояния на прямой рентгенограмме (рис. 1А), увеличение передне-заднего размера тела позвонка - на боковой (рис. 1Б) и локальная деформация передней стенки позвоночного канала в зоне перелома.

Рис.1  Рентгенологические признаки взрывного перелома тела позвонка

А – увеличение интерпедикулярного расстояния
Б – увеличение передне-заднего размера тела позвонка за счет
смещение отломков в сторону позвоночного канала



При сгибательно-дистракционном (seat-belt) повреждении наблюдается:
-    нарушение целостности задней и средней колонн позвоночника (иногда передней колонны),
-    разрыв связок и мышц заднего опорного комплекса за счет дистракционного механизма травмы.
Признаками сгибательно-дистракционного повреждения на прямой и боковой рентгенограмме являются увеличение расстояния между соседними остистыми отростками (рис. 2А) и локальный Glossary Link кифоз (рис. 2Б).


Рис.2  Рентгенологические признаки сгибательно-дистракционного (seat-belt) повреждения

А – увеличение расстояния между соседними остистыми
отростками
Б – локальный кифоз


Для переломо-вывихов характерно повреждение всех трех колонн позвоночника с выраженной деформацией и нарушением контуров позвоночного канала, наличием смещений позвонков на уровне травмированного позвоночно-двигательного сегмента (рис. 3А, Б). При переломо-вывихах могут выявляться все рентгенологические признаки, характерные для выше перечисленных травм.

Рис.3  Рентгенологические признаки переломо-вывиха

А, Б – выраженная деформация и смещение на уровне травмированного позвоночно-двигательного сегмента L2-L3

Магнитно-резонансная томография

выполняется для визуализации спинного мозга и определения вертебро-спинального конфликта. По данным МРТ оценивают состояние и компрессию спинного мозга и его элементов, стеноза позвоночного канала, уровень и протяженность сдавления дурального мешка, гемодинамические нарушения в зоне повреждения, а также состояние связочно-мышечного и дискового аппаратов.
Для взрывных переломов тел позвонков с неврологическими нарушениями характерно наличие сужения позвоночного канала отломками тела позвонка, которые приводят к компрессии и сдавлению спинного мозга и его элементов, и возможное повреждение дискового аппарата. При взрывных переломах на МРТ имеются признаки ушиба спинного мозга в зоне повреждения, что выражается в картине его отека и появления участков изменения сигнала в местах кровоизлияния. Контур переднего отдела субарахноидального пространства при этом значительно сужается или исчезает полностью.

Рис.4  МРТ признаки взрывного перелома

А – участок “свечения” в зоне ушиба спинного мозга
Б - деформация и Glossary Link стеноз позвоночного канала
В – сужение субарахноидального пространства



Спинной мозг при сгибательно-дистракционных (seat-belt) повреждениях, как правило, не травмирован, имеется деформация позвоночного канала без стеноза; повреждение заднего связочно-мышечного комплекса и дискового аппарата за счет дистракционного механизма травмы (рис. 5). На МРТ срезах в спинном мозге могут быть выявлены ишемические нарушения, являющиеся причиной возможных неврологических расстройств.

Рис.5  МРТ признаки сгибательно-дистракционного (seat-belt) повреждения

А - зона “свечения” заднего связочно-мышечного комплекса и деформация позвоночного канала на этом уровне


МРТ исследование при переломо-вывихах позволяет визуализировать повреждение спинного мозга и его элементов (ушиб или разрыв); стеноз позвоночного канала, компрессию дурального мешка, спинного мозга и его корешков; гемодинамические нарушения  в зоне  повреждения, а также нарушение целостности дискового и связочно-мышечного аппарата. Для переломо-вывихов характерны все перечисленные ранее “лучевые” признаки, встречающиеся при неврологических нарушениях.

Рис.6  МРТ признаки переломо-вывиха

А – деформация и стеноз позвоночного канала
Б – усиление сигнала спинного мозга в результате его сдавления или отека


При невозможности МРТ-исследования по экстренным показаниям для оценки состояния позвоночного канала и, косвенно, спинного мозга и его элементов при травмах позвоночника используется рентгенография позвоночника в двух стандартных проекциях с восходящей контрастной миелографией водорастворимыми неиодсодержащими  препаратами (омнипак), позволяющей уточнить уровень компрессии спинного мозга и проходимость ликворных пространств.
При взрывных переломах и переломо-вывихах на миелограммах отмечается задержка прохождения контрастного вещества на уровне стеноза (деформации) позвоночного канала (рис. 7, 8). При сгибательно-дистракционных (seat-belt) повреждениях нарушения проходимости ликворных пространств, как правило, не отмечается.

Рис.7  Восходящая миелография при взрывном переломе (задержка прохождения контрастного вещества на уровне L1)





Рис.8  Восходящая миелография при переломо-вывихе (задержка прохождения контрастного вещества на уровне L1)


Кроме вышеперечисленных методов исследования при тяжелых переломах позвоночника с неврологическими нарушениями используется компьютерная томография с восходящей контрастной миелографией, которая позволяет оценить степень стеноза позвоночного канала, определить уровень и протяженность компрессии спинного мозга и его элементов при соответствующих переломах. Кроме того, это исследование позволяет уточнить характер костных повреждений, диастаз между отломками и их размеры, а также состояние задних опорных элементов на уровне повреждения.
Таким образом, алгоритм диагностических мероприятий складывается из основных методов - рентгенографии позвоночника в прямой и боковой проекции, МРТ травмированного отдела позвоночника и дополнительных методов – восходящей контрастной миелографии или КТ-миелографии.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика хирургического лечения осложненных переломов позвоночника, а также дальнейший прогноз определяются типом неврологических нарушений и характером костных повреждений.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная защита спинного мозга осуществляется на дооперационном этапе и продолжается после хирургического лечения.
С момента поступления в стационар всем пациентам с неврологическими нарушениями проводится гормональная терапия по схеме, рекомендуемой протоколом NASCIS-I: болюсное введение 30мгр/кг в первые 6 часов, затем 5,4 мгр/кг в час из расчета по метилпреднизолону в течение 23 часов.          
После осуществления оперативного лечения продолжается начатая во время операции гормональная терапия в дозировке 5,4 мгр/кг в час в течение 48 часов. В ближайшем послеоперационном периоде при условии стабильной гемодинамики проводится:
1. дегидратационная терапия (лазикс 2-3 мгр/кг в сутки на 3-4 приема, фуросемид 20-60 мгр в сутки),
2. гемостатическая терапия (дицинон 3-7 мгр/кг 4 раза в сутки)
3. со 2-3 дня после операции назначаются сосудистые препараты (нимотоп 5-10 мл/в час в течение 10-14 дней),
4. витамины группы “В” (нейромультивит).         
Сосудистая терапия назначается при отсутствии угрозы продолжающегося кровотечения и стабильной гемодинамики у пациента.
При неврологических нарушениях на фоне сгибательно-дистракционных (seat-belt) повреждений сразу при поступлении в стационар назначается гормональная терапия по предложенной схеме и сосудистая терапия, направленная на улучшение микроциркуляции поврежденного спинного мозга (допамин гидрохлорид 1,5-2,0 мкгр/кг в час). Такая терапия проводится в первые часы и сутки от момента травмы. Начиная со 2-3 дня эти препараты заменяют на нимотоп.

Хирургическое лечение

Целью оперативного вмешательства является ликвидация причины компрессии спинного мозга и его элементов, а также восстановление опороспособности поврежденного позвоночно-двигательного сегмента и позвоночника в целом. В ходе хирургического лечения решаются несколько основных задач:

1.    устранение причин компрессии спинного мозга и его элементов, ревизия позвоночного канала,  ликвидация стеноза и деформации позвоночного канала;
2.    коррекция позвоночно-двигательного сегмента путем  репозиции перелома тела или тел поврежденных позвонков;
3.    ревизия спинного мозга и его элементов (при переломо-вывихах и ликворее);
4.    восстановление нормальной анатомии позвоночного канала и физиологических профилей (фронтального и сагиттального) поврежденного сегмента позвоночника;
5.    стабилизация травмированного позвоночно-двигательного сегмента.

Результатом хирургического лечения является восстановление или улучшение неврологических функций, восстановление опороспособности позвоночника в анатомически выгодной позиции поврежденного позвоночно-двигательного сегмента.

Хирургическое лечение взрывных переломов с грубыми неврологическими расстройствами (тип А, В, С по модифицированной шкале H. Frankel), заключается в одномоментной двухэтапной декомпрессивно-стабилизирующей операции в первые 6-9 часов от момента травмы. Первым этапом осуществляется задняя инструментальная непрямая репозиция металлоконструкцией и фиксация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, вторым – передняя декомпрессия на уровне поврежденного позвонка, реконструкция передней и средней колонн позвоночника путем корпородеза аутокостью.

Основные этапы и принципы хирургического лечения:

-    Установка элементов конструкции (ламинарных и педикулярных крюков, транспедикулярных винтов) с опорой на интактные позвонки и приложение корригирующих усилий на базовые элементы имплантата с целью репозиции поврежденного позвоночно-двигательного сегмента позвоночника.
-    Моделирование стержней конструкции соответственно физиологическим профилям позвоночника в поврежденном сегменте и коррекция по установленным стержням с опорой на базовые элементы конструкции для восстановления физиологических изгибов и воссоздания анатомии позвоночного канала.
-    Окончательная фиксация опорных элементов металлоконструкции на стержнях и, дополнительно, поперечной стяжкой для стабилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента.
-    Задний локальный Glossary Link спондилодез на фоне жесткой фиксации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента имплантатом для формирования дополнительного костного блока в зоне перелома.
-    Удаление отломков тел позвонков, смещенных в Glossary Link позвоночный канал из переднебокового доступа. Устранение компрессии спинного мозга и его элементов и ликвидация стеноза позвоночного канала.
-    Корпородез аутокостью с целью реконструкции передней и средней колонн позвоночника в зоне перелома.


Выполнение первым этапом задней репозиции и фиксации поврежденного сегмента металлоконструкцией объясняется необходимостью стабилизации позвоночника с целью уменьшения дополнительной травматизации спинного мозга и его элементов при последующих манипуляциях на позвоночнике.     
Заднюю инструментальную фиксацию осуществляют с применением транспедикулярных (в поясничном отделе), крюковых (в грудном отделе) и комбинированных (в зоне грудопоясничного перехода) систем фиксации. 
При переломе тела одного позвонка в поясничном отделе выполняют бисегментарную транспедикулярную репозицию и фиксацию с опорой на соседние интактные тела позвонков. В грудном отделе при травме одного тела позвонка редукцию и стабилизацию поврежденного сегмента осуществляют многоопорной крюковой системой, устанавливая по 2 пары крючков (“захватов”) выше и ниже травмированного позвонка с опорой на задние костные структуры интактных позвонков (верхний “захват” поперечно-педикулярный, предпочтительно у детей старше 10 лет и ламинарный у младших пациентов, нижний – ламинарно-ламинарный) (рис. 10). При повреждении позвонка в зоне грудопоясничного перехода используют комбинированную фиксацию – крюковую в нижнегрудном отделе и транспедикулярную в поясничном. Первый этап завершают созданием заднего локального спондилодеза.
Вторым этапом, в зависимости от уровня повреждения, из торакального, люмботомического или комбинированного доступа осуществляют переднебоковой подход к травмированному сегменту позвоночника. Удаляют костные фрагменты тела поврежденного позвонка и прилегающих к нему дисков, вызывающих стеноз позвоночного канала и сдавливающих спинной мозг и его элементы, осуществляют реконструкцию передней и средней колонн позвоночника, восстанавливая нормальную анатомию позвоночного канала и проводя корпородез аутокостью (рис. 11). Ревизию позвоночного канала проводят без вскрытия дурального мешка. При выявлении разрыва дурального мешка последний ушивают. Наличие внутримозговых гематом не влияет на объем операции в остром периоде, но утяжеляет прогноз заболевания.


Пациентам с взрывными переломами и неврологическими нарушениями типа D и типа ЕR операция показана в первые часы и сутки от момента травмы в объеме только задней непрямой редукции и фиксации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента позвоночника.

Основные принципы и этапы хирургического лечения:

-    Репозиция тела поврежденного позвонка за счет приложения корригирующих усилий к базовым элементам имплантата (ламинарным и педикулярным крюкам, транспедикулярным винтам), устанавливаемым на интактные позвонки, в момент напряжения конструкции.
-    Восстановление физиологических изгибов и воссоздание анатомии позвоночного канала осуществляется за счет моделирования стержней конструкции соответственно профилям позвоночника в поврежденном сегменте и коррекции по установленным стержням с опорой на базовые элементы конструкции.
-    Стабилизация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента достигается окончательной фиксацией опорных элементов металлоконструкции на стержнях и, дополнительно, поперечной стяжкой.
-    Жесткая фиксация поврежденного сегмента на фоне заднего локального спондилодеза способствует формированию костного блока в этой зоне.

Медикаментозная терапия назначается по схеме, применяемой при взрывных переломах с грубыми неврологическими нарушениями. Рентгенологический (МРТ, КТ) контроль поврежденного отдела позвоночника и динамика неврологических расстройств оценивается сразу после операции. Если по данным лучевых исследований отсутствуют признаки компрессии спинного мозга и отмечается регресс неврологической симптоматики, то консервативное лечение продолжают с подключением лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии.
Если сохраняется сдавление спинного мозга, его элементов и отсутствует  динамика восстановления неврологических нарушений, несмотря на проводимое лечение, то не позднее, чем через 5-7 дней после первого этапа, выполняют второй этап операции. Из торакального, люмботомического или торако-диафрагмального доступа проводят удаление костных фрагментов тела позвонка и смежных к нему дисков, стенозирующих позвоночный канал и компримирующих спинной мозг и его элементы, осуществляют реконструкцию поврежденных передней и средней колонн позвоночника путем создания корпородеза аутокостью. Таким образом, второй этап хирургического вмешательства включает:
-    Удаление отломков тела позвонка, смещенных в позвоночный канал, которые являются причиной компрессии спинного мозга и его элементов с целью ликвидации стеноза позвоночного канала.
-    Выполнение корпородеза между интактными телами позвонков для реконструкции передней и средней колонн позвоночника в зоне повреждения.

При сгибательно-дистракционном (seat-belt) повреждении выполнение операции желательно в первые сутки от момента травмы.

Основные этапы и принципы хирургического лечения:

-    Установка элементов конструкции (ламинарных и педикулярных крюков, транспедикулярных винтов) с опорой на интактные позвонки и приложение корригирующих усилий на базовые элементы имплантата под визуальным контролем дурального мешка и корешков спинного мозга с целью репозиции поврежденного сегмента.
-    Моделирование стержней конструкции соответственно профилям позвоночника в поврежденном сегменте и коррекция по установленным стержням с опорой на базовые элементы конструкции обеспечивает восстановление физиологических изгибов и воссоздание анатомии позвоночного канала осуществляется.
-    Стабилизация поврежденного сегмента позвоночника осуществляется за счет фиксации опорных элементов металлоконструкции на стержнях и дополнительно поперечной стяжкой.
-    Задний локальный спондилодез аутокостью на фоне жесткой фиксации имплантатом способствует формированию костного блока в зоне перелома.
Из дорсального доступа осуществляется заднебоковая декомпрессия на уровне травмированного сегмента, коррекция кифотической деформации выполняется путем экстензии и компрессии под визуальным контролем дурального мешка с последующей  инструментальной фиксацией (рис. 12). После операции продолжается гормональная и дегидратационная терапия, с присоединением витаминов группы “В” и олигонейропептидов. 

Хирургическое лечение переломо-вывихов заключается в устранении всех видов дислокаций позвонков в поврежденном позвоночно-двигательном сегменте, стабилизации в физиологически правильной позиции травмированного сегмента позвоночника после осуществления в полном объеме декомпрессии и ревизии позвоночного канала. Оперативное лечение показано в первые часы от момента травмы и имеет определенную этапность выполнения.

Основные принципы и этапы хирургического лечения:

-    Устранение компрессии спинного мозга и его элементов, ликвидация стеноза позвоночного канала из дорсального доступа осуществляется путем костнопластической ляминэктомии.
-    Ревизия позвоночного канала, спинного мозга и его элементов.
-    Репозиция (редукция) тела поврежденного позвонка за счет установки элементов конструкции в ходе операции с опорой на интактные позвонки и приложению корригирующих усилий на базовые элементы имплантата.
-    Устранение всех видов дислокационных смещений позвонков в ходе репозиции, восстановление физиологических изгибов и воссоздание анатомии позвоночного канала в позвоночно-двигательном сегменте за счет моделирования стержней конструкции соответственно профилям позвоночника в поврежденном сегменте и коррекции по установленным стержням с опорой на базовые элементы конструкции.
-    Стабилизация поврежденного сегмента позвоночника обеспечивается окончательной фиксацией опорных элементов металлоконструкции на стержнях и, дополнительно, поперечной стяжкой.

При сохраняющемся сдавлении спинного мозга, его элементов поврежденными фрагментами средней колонны позвонка и клинической картине неврологических нарушений выполняется переднебоковая декомпрессия и корпородез аутотрансплантатом из переднебокового доступа.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Двадцати двум пациентам в возрасте от 9 до 17 лет выполнено хирургическое лечение по поводу повреждений позвоночника, осложненных неврологическими нарушениями. Отдаленные результаты прослежены  в сроки до 7 лет.
В ходе выполнения диагностических мероприятий у всех пациентов точно установлен тип костных повреждений и неврологических нарушений, определены тактика и объем хирургического лечения.
При костных повреждениях во всех наблюдениях была восстановлена опороспособность поврежденного позвоночно-двигательного сегмента и позвоночника в целом.
У 66% пациентов с взрывными переломами, оперированных в первые часы от момента травмы, с неврологическими проявлениями типа А отмечен регресс неврологических расстройств до типа D, у остальных больных также наблюдалась положительная динамика в восстановлении у 11% до типа С, у 22% до типа В. У всех пациентов с неврологическими нарушениями типа В и С регресс неврологических нарушений не наступил, в связи с характером повреждения спинного мозга и поздними сроками хирургического лечения, прошедшими от момента травмы. У 60% больных с взрывными переломами с неврологическими расстройствами типа D и ЕR отмечена полная ликвидация неврологического дефицита после операции из дорсального доступа. У пациентов с неврологическими нарушениями типа D в 40% наблюдений регресс неврологических нарушений наступил после второго этапа хирургического вмешательства. У больных со сгибательно-дистракционными (seat-belt) повреждениями отмечалось полное восстановление неврологических расстройств. У пациентов с переломо-вывихами клиническая картина неврологических проявлений после выполненной операции не изменилась.
Таким образом, применение последовательных диагностических мероприятий, основанная на типе неврологических нарушений и костных повреждений тактика и характер оперативного лечения обеспечили повышения качества лечения и снижения уровня инвалидности детей с осложеннными травмами позвоночника. 

Рис. 10 Пациент Д. 15 лет. Взрывной перелом Th6, Th8.

Радикулярный (болевой) синдром А – КТ до операции;

Б, В – рентгенограммы грудного отдела позвоночника после задней непрямой репозиции,
(верхний поперечно-педикулярный “захват”, нижний - ламинарно-ламинарный) и заднего локального спондилодеза аутокостью.


Рис. 11 Пациент Н. 16 лет. Взрывной перелом L1, компрессионный перелом L2. Нижняя параплегия, нарушение функции тазовых органов Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника

А, Б – до операции;



В, Г – через 2 года после задней непрямой репозиции,
транспедикулярной фиксации, передней декомпрессии и
корпородеза ThXII-LII аутокостью.

 

Рис. 12 Пациент К. 17 лет. Seat-belt повреждение L1. Правосторонний монопарез. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника

А, Б – до операции;

В, Г – через 5 лет после заднебоковой декомпрессии, репозиции, транспедикулярной стабилизации и заднего локального спондилодеза аутокостью.

***



Выполненная операция по экстренным показаниям в остром периоде позволяет в короткие сроки ликвидировать вертебро-спинальный конфликт, восстановить физиологические профили и стабилизировать поврежденный позвоночно-двигательный сегмент, воссоздать нормальную анатомию позвоночного канала и купировать болевой синдром.
Оперативное лечение, проведенное в первые часы и сутки от момента травмы, позволяет в ближайшее время поставить на ноги или посадить пациента, приступить к активной реабилитации и восстановительному лечению в кратчайшие сроки после операции, тем самым избежать ряда осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, а также трофических нарушений.        
Таким образом, хирургическое лечение пациентам с вертебро-спинальной травмой должно проводиться по экстренным показаниям в первые часы (при взрывных переломах и переломо-вывихах) и сутки (при seat-belt повреждениях) от момента травмы. При наличии у больного шокового состояния операция должна проводиться в ближайшее время после выведения пациента из шока. Имеющаяся сочетанная травма, угрожающая жизни ребенка, не позволяет выполнить операцию по экстренным показаниям. В такой ситуации хирургическое вмешательство должно быть осуществлено сразу после ликвидации продолжающегося кровотечения и стабилизации состояния пациента.

Список использованной литературы


1.    Гайдар Б.В., Дулаев А.К., Орлов В.П., Надулич К.А., Теремшонок А.В. Хирургическое лечение пациентов с повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализаций // Новосибирск, Хирургия позвоночника №3, 2004. - С. 40-45.
2.    Журавлев С.М., Новиков П.Е., Теодоридис К.А., Декайло В.П. Статистика переломов позвоночника. //  Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга -  Новосибирск 1996. - С. 129-130
3.    Кондаков Е.Н., Ручкин Б.Ф., Михельруд З.М. Эпидемиология позвоночно-спинномозгового травматизма в Ленинградском регионе – Эпидемиология травмы центральной нервной системы, Л., 1989. - С.95-103.
4.    Корнилов Н.В., Усиков В.Д. Повреждения позвоночника. Тактика хирургического лечения – АВ МОРСАР, СПб, 2000.
5.    Макаревич С.В. Спондилодез универсальным фиксатором грудного и поясничного отделов позвоночника – Пособие для врачей – “Юникап”, Минск, 2001.
6.    Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках –“Элби-СПб”, СПб, 2002. - С.94.
7.    Ульрих Э.В., Виссарионов С.В., Мушкин А.Ю. Неосложненные нестабильные повреждения позвоночника у детей // Новосибирск, Хирургия позвоночника №2, 2005. - С. 8-12.
8.    Шапиро К.И., Савельев Л.Н., Эпштейн Г.Г. Социально-медицинские аспекты инвалидности от осложненных переломов позвоночника. Вопросы нейротравм и пограничных состояний. – Л., 1991. – С. 87-93.
9.    Chapman J.R., Anderson P.A. Thoracolumbar spine fractures with neurologic deficict // Orthop. Clin. N. Amer. – 1994. – V. 25, N 4. – P. 595-612.
10.    Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries // Spine. - 1983. - 8. - P. 817-831.
11.    Denis F. Thoracolumbar spinal trauma. In Moe,s textbook of scoliosis and other spinal deformities. 3-rd ed. WB Saunders company. Philadelphia. - 1995. – P. 431-450.
12.    Meyer P.R. Surgery of the spine trauma. – N.Y., etc.: Churchill Livingstone, 1989. – P.867.
13.    Schnee Ch.L., Ansell L.V. Selection criteria and outcome of operative approaches for thoracolumbar burst fractures with and without neurological deficict // J.Neurosurg. – 1997.- V.86, N1. – P.42-55.

 
вернуться...